Hur säker måste du vara för att inte riskera ge en felaktig diagnos?

När är det läge för läkarna att säga till sin patient att hen har Alzheimer? När de nya blodtesterna visar att patienten har biomarkörer som pekar mot en kognitiv sjukdom? Efter en så kallad lumbalpunktion? Efter en stor minnesutredning?
Det är en av de stora frågorna som splittrar läkare runt om i världen. Och som gör att du som patient kan få fel diagnos!

Diagnos. Föreställ dig att du är i slutet av 70‑årsåldern och får diagnosen Alzheimers sjukdom. Du börjar planera resten av ditt liv: berättar för din make/maka att du kanske så småningom blir oförmögen; undersöker långtidsboenden för minnessjukvård; prickar av så många punkter som möjligt på din bucket‑list.

Sex månader senare konstaterar en annan neurolog motsatsen: Du har inte Alzheimers och löper inte risk att utveckla det.

I dag kan två olika läkare ställa helt olika diagnoser – på samma patient. Bakom sådana motsägelsefulla besked ligger ett grundläggande problem – läkare och forskare är oense om hur Alzheimers sjukdom ska definieras och diagnostiseras. Frågan är långt ifrån akademisk. Den avgör vem som får en stigmatiserande diagnos, vem som framöver kan få dyra och riskfyllda läkemedel – och vem som inte får behandling alls.

De senaste åren har tekniken gjort snabba framsteg. Blodbaserade biomarkörer för amyloid och tau kan snart bli rutin i primärvården. Det innebär en möjlighet att upptäcka sjukdomen på ett tidigt, enkelt och billigare sätt än dagens PET‑skanningar och lumbalpunktioner.

Förhoppningen är att kunna identifiera personer som skulle kunna ha nytta av bromsmediciner redan innan större hjärnskador uppstår. Men samtidigt väcker det nya etiska och medicinska frågor: Hur säkra måste testresultaten vara innan man ger en diagnos? Och vad händer med människor som får veta att de har ”Alzheimers patalogi” men inga symtom och kanske aldrig kommer att utveckla sjukdomen?

”Vi måste väga de potentiella vinsterna i tidig behandling mot riskerna med överdiagnostik och onödig oro, säger Nenad Bogdanovic, överläkare och professor i medicinsk geriatrik vid Karolinska Institutet. ”Att få veta att man har Alzheimers, om diagnosen sedan visar sig vara fel, kan ha en mycket stark psykologisk effekt.”

Helt olika kriterier i USA!

I USA har skillnaderna blivit tydliga. Enligt Alzheimer’s Association krävs bevis på förekomst av hjärnproteinet amyloid för att ställa diagnosen, medan International Working Group – ett internationellt nätverk av neurologer och forskare – kräver tre kriterier: amyloid, tau (ett annat hjärnprotein) och tydliga kognitiva symtom.

De skilda definitionerna har fått kliniska konsekvenser. Dr Gayatri Devi, neurolog i New York, berättar att hon under det senaste året sett en ökande ström av patienter som felaktigt fått diagnosen Alzheimers baserat på tolkningar av PET‑skanningar. I ett fall visade en ny utredning att patienten varken hade amyloid eller tau i ryggvätskan – men hade ändå satts in på behandling med monoklonala antikroppar, läkemedel som i vissa fall kan orsaka hjärnblödningar.

”Vi måste vara väldigt försiktiga när vi ger någon en diagnos”, säger Devi, som i en debattartikel i Annals of Internal Medicine varnat för konsekvenserna av de olika diagnoskriterierna.

Amyloid i hjärnan– men behöver det betyda Alzheimer?

En central stridsfråga gäller vad ett positivt test för amyloid egentligen betyder. Alzheimer’s Association ser amyloid som en tillräckligt god markör för att definiera sjukdomen. Kritiker, som Devi och andra neurologer, menar att amyloid ensam inte räcker. Studier visar att upp till 45 procent av friska äldre har amyloid i hjärnan utan att någonsin utveckla demens.

Dr Richard Isaacson i Florida jämför med kolesterol:
”Högt kolesterol innebär en risk, men inte att du har haft en hjärtinfarkt. På samma sätt betyder biomarkörer som amyloid inte att en person har Alzheimers sjukdom, säger han.

Enligt Dr David Wolk, University of Pennsylvania, handlar konflikten delvis om semantik – skillnaden mellan att ha en sjukdom och att vara i riskzonen för den.

Andra, som Harvard‑forskaren Reisa Sperling, anser att det är just hos de asymtomatiska personerna vi bör sätta in behandling. Hon liknar det vid att kräva att en diabetiker ska vänta tills sjukdomen orsakat blindhet innan diagnos kan ställas.

Svenska riktlinjer kräver tydliga symtom!

Oenigheten i USA speglar en liknande diskussion i Sverige. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer ska diagnosen Alzheimers sjukdom fortfarande baseras främst på den kliniska bilden – alltså symtom, kognitiva tester samt stödjande undersökningar. Biomarkörer i ryggvätska, och i ökande grad även nya blodprov, används som kompletterande stöd, men de ersätter ännu inte den kliniska bedömningen.

”I Sverige står vi inför samma balansgång, säger Nenad Bogdanovic, ”Diagnosen bör baseras på både klinisk bedömning och biologiska markörer. Det krävs tecken på kognitiv svikt och bevis på sjukdomsprocessen i hjärnan.”

Tidiga kognitiva symtom som verifieras i test, någon typ av biologisk/strukturell/funktionell markör som utfallit patologisk, en helhetsbild som talar för AD där andra tänkbara orsaker uteslutits. 

Jan Marcusson, överläkare vid minnesmottagningen vid Universitetssjukhuset i Linköping, håller med om att läkarna måste vara helt säkra på sin diagnos:
”Jag tycker att det ska krävas tidiga kognitiva symtom som verifieras i test, någon typ av biologisk/strukturell/funktionell biomarkör som utfallit patologisk, samt en helhetsbild som talar för Alzheimers sjukdom där andra tänkbara orsaker uteslutits. ”

Bägge understryker också behovet av kompetensutveckling:
”När diagnostiken blir mer avancerad behövs en tydligare subspecialisering inom demensområdet. I framtiden kan vi behöva fler så kallade dementologer – läkare som kombinerar fördjupad kunskap inom neurologi, geriatrik och hjärnans sjukdomsmekanismer., säger Nenad Bogdanovic.

Vi måste kartlägga hela processen!

Alzheimers sjukdom har länge definierats utifrån just proteinen amyloid och tau, men allt fler forskare pekar på att själva sjukdomsprocessen sannolikt är mer komplex. Nya studier visar att förändringar i hjärnans stödjeceller (glia), inflammation, oxidativ stress och störningar i cellernas energiomsättning kan spela minst lika stor roll.

”Om vi verkligen ska kunna förstå och behandla Alzheimers effektivt måste vi kartlägga hela nätverket av biologiska processer, inte bara två proteiner, säger Nenad Bogdanovic på Karolinska Instititutet.. ”Först då kan vi utveckla nya strategier som förebygger eller bromsar sjukdomen på allvar.”

Avstå från behandling utan symtom!

För närvarande pågår internationella studier för att testa om personer med amyloid i hjärnan men utan symtom verkligen drar nytta av behandling med bromsande läkemedel. Tills resultaten är klara rekommenderar många experter att man avstår från testning och behandling hos personer utan tydliga kognitiva symtom.

Den svenska diskussionen handlar därför inte bara om teknik, utan om etik: när blir det rätt – eller för tidigt – att kalla något en sjukdom? I väntan på mer kunskap råder försiktighet.

Som Dr Gayatri Devi uttrycker det:
”Amyloid berättar att något pågår i hjärnan. Men det berättar inte hur du mår.”

Och just där, mellan biologi och människa, utspelar sig den stora debatten – både i USA och i Sverige – om hur Alzheimers sjukdom egentligen ska definieras.

Källor: Intervjuer med professor Nenad Bodanovic på KI, professor Jan Marcusson, Linköpings Universitetssjukhus samt en artikel i Wall Street Journal

Henrik Frenkel

Henrik är ursprungligen affärsjournalist med över 40 år i mediaföretag. Han har varit chef för Aktuellt på Sveriges Television, chefredaktör på Veckans affärer och medgrundare till tidningen Chef. Henrik har också suttit i många styrelser och även engagerat sig som affärsängel i många start ups.
Henrik fick våren 2019 diagnosen kognitiv svikt och trolig Alzheimer. Det ledde till att han startade den uppmärksammade bloggen och podcasten Hjälp, har jag Alzheimer?!