”Nu är vi mer hoppfulla!”

Expertmyndigheten TLV:s nya hälsoekonomiska bedömning av bromsmedicinen Kisunla väcker optimism bland svenska alzheimerläkare och forskare. Kostnaden kan i ett gynnsamt scenario bli betydligt lägre än för Leqembi – och flera experter ser nu en möjlig väg till ett svenskt ja. Men samtidigt riktas hård kritik mot TLV.

Dramat om läkemedlen. Alzheimer Life har bett ett antal ledande svenska läkare och forskare att kommentera TLV: hälsoekonomiska bedömning av bromsmedicinen Kisunla med antikroppen Donanemab, som presenterades på tisdagen. Bilden som växer fram är betydligt ljusare än efter motsvarande analys av Leqembi – men också fylld av frågetecken.

För första gången tycks det finnas ett scenario där kostnaden för en bromsande Alzheimerbehandling närmar sig en nivå som skulle kunna öppna dörren till den offentliga svenska sjukvården.

Men allt hänger på en avgörande fråga: Hur länge finns effekten av Kisunla kvar efter att behandlingen avslutats?

Kostnaden kan bli dramatiskt lägre!

Kisunla är godkänt i EU för behandling av vissa patienter med tidig Alzheimers sjukdom. Läkemedlet angriper amyloidplack i hjärnan och kan bromsa sjukdomens kliniska utveckling, men behandlingen är dyr och kräver både avancerad diagnostik och uppföljning.

TLV:s uppgift är i detta skede inte att säga ja eller nej till att läkemedlet ska användas. Myndigheten gör den hälsoekonomiska bedömning som blir ett viktigt underlag när regionernas NT-råd senare ska ta ställning till om Kisunla bör rekommenderas i svensk sjukvård.

Och jämfört med Leqembi finns en viktig skillnad.

TLV:s beräkningar för Kisunla landar, beroende på vilka antaganden som görs, på ungefär 1,5–4,5 miljoner kronor per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår, QALY. För Leqembi låg motsvarande spann betydligt mer samlat på en hög nivå, omkring 3,6–4,3 miljoner kronor.

Det är framför allt den lägre siffran som väcker intresse.

”Om man jämför de hälsoekonomiska rapporterna för Kisunla och Leqembi head-to-head så kan man notera att kostnaderna per QALY ser betydligt mer gynnsamma ut för Kisunla, åtminstone i det optimistiska, men helt rimliga, scenariot där man antar en fortsatt effekt av behandlingen efter den avslutats”, säger distriktsläkaren och alzheimerforskaren Tobias Borgh Skillbäck i Halland.

Han pekar på siffrorna: cirka 1,55 miljoner kronor för Kisunla mot 3,65 miljoner för Leqembi i det gynnsamma scenariot. Om man däremot antar att Kisunlas effekt inte kvarstår efter avslutad behandling hamnar kostnaden på cirka 4,54 miljoner kronor per QALY.

Det är alltså en enorm skillnad beroende på vilket antagande man gör.

Kisunla har en praktisk fördel!

Det finns också en annan viktig skillnad mellan de båda läkemedlen. Leqembi ges som intravenös infusion varannan vecka. Kisunla ges en gång i månaden och behandlingen är dessutom tidsbegränsad, i normalfallet tills amyloidplacken har reducerats till en förutbestämd nivå.

Det kan få stor betydelse för sjukvårdens kostnader och kapacitet.

”Det borgar för billigare administrationskostnader, vilket sannolikt vägde tungt när NT-rådet bedömde Leqembi”, säger Tobias Borgh Skillbäck.

Även Jens Berggren, vårdenhetschef vid Kognitiv mottagning på Ersta, ser rapporten som ett möjligt steg framåt. Han konstaterar att TLV denna gång har räknat på olika administrationskostnader och att det bidrar till en lägre total kostnad.

”Om man kan förhandla ner priset så att man hamnar runt 1,5 miljoner per patient och år så tror jag nog att regionerna kan tänkas rekommendera detta läkemedel faktiskt”, skriver han och tillägger att det nu blir mycket intressant att se vad NT-rådet säger.

”Hälsoekonomiska analysen är väldigt oprecis”

Men optimismen blandas med kritik. Henrik Zetterberg, professor i neurokemi vid Göteborgs universitet och University College London, reagerar framför allt på hur stort spannet är mellan TLV:s olika scenarier.

”Jag känner mig mer hoppfull nu än tidigare, även om den hälsoekonomiska analysen är väldigt oprecis.”

Hård kritik mot TLV:s antaganden!

Ännu skarpare kritik kommer från läkaren och alzheimerforskaren Sebastian Palmqvist.

Han menar att TLV gör ett antagande om effekten efter avslutad behandling som inte har stöd i tillgängliga data.

”Som tidigare med lecanemab gör TLV ett antagande som helt saknar stöd i data.”

Enligt Sebastian Palmqvist utgår TLV i sitt huvudscenario från att den ökande behandlingseffekten upphör när behandlingen avslutas och att effekten omedelbart försvinner hos patienter som avbryter behandlingen på grund av biverkningar.

Han menar att detta inte stämmer med vare sig sjukdomsbiologin eller resultaten från studierna.

Data från studieförlängningen och på att återuppbyggnaden av amyloidplack efter avslutad behandling tycks ske långsamt.

Just denna fråga kan bli helt avgörande.

Om NT-rådet accepterar att behandlingen kan ge en kvarstående nytta efter att infusionerna avslutats ser kalkylen betydligt bättre ut. Om rådet i stället väljer ett mer försiktigt antagande hamnar kostnaden åter på nivåer som liknar dem som tidigare gjort Leqembi svårt att få in i svensk offentlig vård.

”Vi riskerar att halka efter våra grannländer”

För professionen handlar frågan samtidigt om betydligt mer än hälsoekonomiska modeller.

Tobias Borgh Skillbäck hoppas att Kisunla ska bli den behandling som till slut öppnar dörren för sjukdomsmodifierande Alzheimerläkemedel i svensk offentlig sjukvård.

”Jag hoppas att NT-rådet godkänner Kisunla som det första läkemedlet i Sverige som bevisat kan ändra förloppet i Alzheimers sjukdom.”

Även ett införande för en begränsad och noggrant utvald patientgrupp skulle enligt honom få stor betydelse för både vård och forskning.

”Utan tillgänglig behandling i offentlig vård kommer vi att halka efter våra grannländer i vårdförloppen, och samtidigt skapa en situation där endast de rika har råd med behandling på privata kliniker.”

Det är en utveckling som redan har börjat. Svenska patienter har sökt sig utomlands för behandling och privata svenska aktörer förbereder behandling med de nya Alzheimerläkemedlen.

Nestorn varnar för antikroppar!

Men det finns också medicinska invändningar mot Kisunla.

Professor Bengt Winblad, en av Sveriges internationellt mest kända Alzheimerforskare, lyfter en annan fråga. Han är bekymrad över att patienter kan utveckla antikroppar mot själva läkemedlet och skriver att han av det skälet personligen inte skulle ta donanemab.

Sebastian Palmqvist gör en annan bedömning och säger att han inte har sett data som visar att sådana antikroppar har klinisk betydelse. Han framhåller dessutom att Kisunla är tänkt som en tidsbegränsad behandling.

Här finns alltså en medicinsk diskussion som lär fortsätta även om läkemedlet skulle få grönt ljus ekonomiskt.

”Proppen behöver ur vårt område”

Silvialäkaren Moa Wibom pekar på ytterligare en möjlighet med Kisunla: om patienter kan avsluta behandlingen redan när amyloiden har rensats bort kan kapaciteten på landets mottagningar utnyttjas betydligt bättre.

I studier har en del patienter kunnat avsluta behandlingen tidigt efter att amyloidnivåerna sjunkit tillräckligt. Men det förutsätter att vården kan följa behandlingseffekten med tillgängliga och tillräckligt bra biomarkörer.

Moa Wibom beskriver samtidigt den frustration som funnits länge bland dem som arbetar med Alzheimerpatienter.

”Proppen behöver gå ur vårt område.”

Hon beskriver situationen som en långvarig ”etisk stress” för personalen på golvet: behandlingarna finns, patienter efterfrågar dem, men den offentliga svenska sjukvården erbjuder dem ännu inte.

Nu flyttas dramat till NT-rådet!

TLV:s rapport är alltså inte slutpunkten. Den kan snarare bli startskottet för nästa – och kanske avgörande – fas.

Nu ska NT-rådet värdera underlaget och ta ställning till Kisunlas plats i svensk sjukvård. Prisförhandlingar kan också förändra kalkylen.

Professionens första reaktioner visar ändå att något har förändrats sedan Leqembi bedömdes. Då låg även de mer gynnsamma kostnadsscenarierna på en mycket hög nivå. Med Kisunla finns ett betydligt större spann – och därmed också ett scenario som flera experter bedömer som mer möjligt att arbeta vidare med.

Tobias Borgh Skillbäck sammanfattar förhoppningen:

”Sammantaget talar mycket till Kisunlas fördel, men bygger mycket på om NT-rådet litar på att behandlingseffekten kvarstår efter behandlingen avslutas.”

Det är där nästa stora svenska strid om de nya Alzheimerläkemedlen kommer att stå.