Första riktiga bromsmedicinen mot Alzheimer godkänd: Vilka patienter har chans att få ett förlängt liv?

Den första riktiga bromsmedicinen mot Alzheimer godkändes igår av det amerikanska läkemedelsverket FDA. Det är det största genombrottet för forskningen kring ett nytt läkemedel på flera decennier.
Miljoner patienter världen över kan för första gången någonsin få en medicin som verkligen bromsar förtviningen i hjärnans celler.
Jag mailade igår kväll fem av Sveriges ledande läkare och forskare om vilken betydelse bromsmedicinen kan få för patienter, läkare, sjukvården och forskningen.

Det amerikanska läkemedelsbolaget Biogen fick mycket överraskande och mot alla odds läkemedlet aducanumab (som kommer att få varumärket Aduhelm) godkänt hos den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA.
Det är den första bromsmedicinen mot Alzheimer någonsin, och det första läkemedlet på 17 år. Det är ett läkemedel som visat sig kunna angripa och bromsa bildningen av det sk placket i hjärnan, som orsakas av proteinet beta-amyloid.
”Det är fantastiskt att det äntligen kommer en ny farmakologisk terapi för Alzheimer (AD). En terapi som ju också kan påverka sjukdomsförloppet, inte enbart lindra symptom”, säger Lars-Olof Wahlund, professor i geriatrik och överläkare på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge.
WHO klassar Alzheimer som en av vår tids svåraste folksjukdomar. Idag har över 50 miljoner runt om i världen diagnosen Alzheimer eller liknande kognitiva sjukdomar. Om inget görs tros den siffran växa till 100 miljoner 2050.
Pressen var hård på FDA att godkänna åtminstone ett läkemedel, efter åratal av misslyckade satsningar från läkemedelsindustrin.

Viktigt med en ny behandling efter många år av motgångar

FDA:s godkännande är villkorat eftersom man vill se ytterligare bevis på att läkemedlet visar sig ha en bredare klinisk effekt på patienter, dvs att sjukdomen verkligen bromsas upp. Men det får likväl börjar säljas på marknaden eftersom FDA anser Aduhelm reducerar placket i hjärnan hos drabbade patienter. FDA menar också att det är angeläget att introducera en ny behandling efter så många år av motgångar.

”Jag har varit ambivalent kring vad jag tycker om Aduhelm. Det finns många frågetecken kring den kliniska nyttan”, säger Sebastian Palmqvist, docent på enheten för klinisk minnesforskning vid Lunds universitet och specialistläkare vid Skånes Universitetssjukhus,
Praxis är att Europa och Sverige brukar följa FDA:s beslut i USA med ett års fördröjning. Det skulle innebära att Aduhelm teoretiskt skulle kunna förskrivas av läkare till svenska patienter redan under 2022.
Det här blir det största genombrottet för forskningen kring Alzheimer på decennier. Miljontals patienter kommer att få sina besvär bromsade och sina friska liv förlängda. Går man in i mycket tidiga skeden kan utvecklingen mot Alzheimer kanske även helt stoppas. Det blir ett ljus i ett annars kompakt mörker.

”Telefonerna kommer att gå varma på vår mottagning”

Men godkännandet innebär inte att gåtan Alzheimer är löst. Eller att alla som idag har diagnosen kan andas ut.
”Fast trycket på våra minnesmottagningar kommer att bli stort med start idag. Telefonerna kommer att gå varma”, säger Moa Wibom, överläkare på Kognitiva mottagningen på Ängelholms Sjukhus

Här är några korta slutsatser:

–       Bara de patienter som är i ett mycket tidigt skede av sjukdomen kommer att få bromsmedicinen. Det är patienter som upptäckts tidigt med kognitiv svikt och med påvisbar begynnande Alzheimer.

–       Medicinen tas intravenöst en gång i månaden, vilket ställer hårda krav på kontroll och vilka som kan ge behandlingen.

–       Aduhelm har påvisbara och allvarliga biverkningar vilket gör att patienter som kommer att få medicinen måste genomgå noggranna kontroller med magnetröntgen under hela behandlingen.

–       Biogen annonserade igår att listpriset för Aduhelm blir 56 000 dollar (ca 500 000 kr) per patient och år. Det blir ett av världens dyraste läkemedel.

–       Det blir en hård belastning på sjukhusens ekonomi eftersom den lämpliga målgruppen bara i Sverige troligen ligger på 10 000 patienter. Samhällets kostnad för Aduhelm skulle med den prisbilden ligga på 5 miljarder kr per år. 

–       Det gör att sjukhus och läkare kommer att ställas inför svåra etiska avvägningar om vad några år med något bättre livskvalitet är värt, och vilka som i så fall kommer att erbjudas denna bromsmedicin.

 Här nedan går jag igenom ett antal nyckelfrågor kring bromsmedicinen Aduhelm. Jag bygger sammanställningen på både svensk och internationell expertis.

 1.    Vad är Biogens Aduhelm för typ av läkemedel?
Det är en form av antikroppar som angriper specifikt proteinet beta-amyloid, som av många forskare anses orsaka den plackbildning i hjärnan som skapar alla de typiska symtom som finns runt Alzheimer. Det handlar om försämrat minne, förvirring, svårt att orientera sig, och i senare skeden svårt att överhuvudtaget ta hand om sig själv.

 2.    Hur har forskningsresan för Aduhelm sett ut?
Biogen har – ihop med det japanska läkemedelsbolaget Eisai – under mer än åtta år lagt ner mer än 10 miljarder kronor på detta läkemedel. Den avgörande FAS 3-studien stoppades plötsligt våren 2019 på grund av endast vaga förbättringar för de deltagande patienterna samtidigt som man hade upptäckt rätt allvarliga biverkningar i form av svullnader i hjärnan på flera av deltagarna.
Alla trodde nog att Biogens satsning skulle sälla sig till alla de övriga över 200 misslyckades studier och prövningar som gjorts under de senaste 30 åren. Men så plötsligen drog Biogen hösten 2019 igång sin studie igen, men med en starkare dos som väntades ge mer effektiva resultat på plackbildningen.

3.    Vad är den vetenskapliga effekten av Aduhelm?
Dessa antikroppar angriper amyloidklumpar som är vanliga vid Alzheimers sjukdom. Biogens FAS 3-studier visar på ett vetenskapligt övertygande sätt att placket minskar för de patienter som får den högsta dosen. Effekten kan man även se via olika skademarkörer i hjärnan.
Troligen förbättras även patientens kognition (minne, orienteringsförmåga, mm), men det är mer omtvistat. En enig expertkommitté kopplad till FDA gjorde i vintras tummen ned för Aduhelm eftersom resultaten på patienterna var för vaga.

 4.    Vilka är då biverkningarna?
Debatten kring Covid-19 har lärt oss att allt vaccin har biverkningar. Det handlar om att väga effekt och nytta mot skada (och kanske kostnad för samhället).
Det handlar om dels små mikroblödningar i hjärnan, dels ödem eller svullnad.
Ju högre dos en patient får för att ge största möjliga effekt på själva sjukdomen, desto mer ökar också risken för dessa mikroblödningar. Det innebär att vissa patienter måste avbryta sina behandlingar, och samtliga måste löpande följas upp via magnetröntgen.
Men experter menar att biverkningarna inte ska överdrivas. De är milda, inte särskilt farliga och för de som drabbas kan man snabbt gå ner i dos.

 5.    Dessa antikroppar måste tas intravenöst via spruta eller dropp. Vad innebär det för begränsningar?
Bäst vore om det fanns en bromsmedicin som likt de symtomlindrande, kan tas via tablett i munnen. Men Aduhelm kan bara ges med hjälp av utbildade sköterskor. På grund av riskerna för biverkningar kommer primärvården inte kunna ta sig an dessa patienter. Så patienter som väljer denna nya bromsmedicin måste antingen ta sig till specialistkliniker eller så får landstinget utöka uppdraget för den personal som ingår i Avancerad sjukvård i hemmet.
”Kanske måste sjukvården öppna speciella antikroppsmottagningar för dessa patienter”, funderade professor Henrik Zetterberg när jag pratade med honom för ett år sedan. ”Det skulle kanske kunna likna den typ av dispensärer man hade för tuberkulos på 1920-talet.”

6.    Vilka patientgrupper kommer att erbjudas Biogens bromsmedicin?
Samtliga experter hävdar att ju tidigare man kan gå in och bromsa utvecklingen mot Alzheimer, ju större effekt ger det i slutändan. Det är som att stoppa en brand. Ju förr desto bättre. Det innebär att patienter med medel eller svår Alzheimer inte kommer ifråga. Där är skadan i hjärnan redan så utvecklad att det är omöjligt att stoppa förtviningen.
Redan idag deltar 37 svenska patienter i Biogens FAS 3-försök. I flera fall är det yngre patienter med lång möjlig kvarvarande livslängd.
”Det negativa med den här nyheten är att det kan skapa orealistiska förväntningar hos patienter med Alzheimer. Effekten på patienter har visat sig vara diskret eller måttlig”, säger Sebastian Palmqvist.

7.    Vad blir kostnaden för denna bromsmedicin? Blir det ett hinder?
Ja, definitivt. Biogen har precis offentliggjort listpriset 56 000 dollar per patient och år. Visserligen brukar försäkringsbolag (USA) och läkemedelsverk (Sverige) kunna förhandla ner priset rejält. Samtidigt är trycket oerhört hårt från alla patienter som vill kunna få några ytterligare friska år.
Vad än priset blir, kommer kostnaderna att begränsa antalet patienter som kommer att erbjudas bromsmedicinen.
Ett räkneexempel: säg att priset för Biogens bromsmedicin i slutändan sätts så lågt som 300 000 kr per år och patient och målgruppen i Sverige är så låg som 20 000 patienter, så blir den årliga kostnaden 6 miljarder kronor. (Motsvarar t ex kostnaden av 10 000 sjuksköterskor årligen)
Den dagen, säg om ett år, när man börjar med enkel diagnostik via blodprover i primärvården, kommer antalet MCI-patienter att skjuta i höjden. Just denna kategori som också är bäst lämpad för bromsmedicinen.
Det blir otroligt svåra medicinska och etiska avvägningar där många vill ha bromsmedicinen och därmed en chans till ett förlängt gott liv.

 8.    Det här läkemedlet angriper proteinet amyloid. Men är man säker på att det är grundorsaken till Alzheimer?
FDA:s godkännande ska väl ses som ett slags statement att man börjar angripa Alzheimer via de sk amyloidkaskaderna. Men samtliga forskare jag talat med är övertygade om att man, precis som med cancer, måste hitta kombinationsbehandlingar mot både beta-amyloid och proteinet tau. Kanske måste man sätta in behandling mot diabetes och socker, tarminfektioner och så mängder av livstilsförändringar?

9. Vad har det här läkemedlet för betydelse för forskningen kring Alzheimer?
Experter både i Sverige och internationellt ser godkännandet från amerikanska FDA som ett historiskt genombrott och en enorm vitamininjektion för forskningen. Grundforskningen på universiteten kan visa upp att hypoteserna kring amyloid och tau visat sig stämma, och kan äska medel för att borra djupare i olika orsakssamband.
Läkemedelsföretagen, som totalt lagt ner över 200 miljarder kronor på olika kliniska studier, får äntligen lite betalt för mödan.

Blir det mest säljande läkemedlet i världen

Många av de företag, typ Roche, som tvingades lägga ner sina FAS 3-studier i sena skeden på grund av klena resultat och för stora biverkningar, ser nu att FDA börjat lätta på garden för att stimulera att fler läkemedel kommer ut på marknaden. Man kan nog räkna med att många stora läkemedelsbolag dammar av sina gamla studier och klär dem i ny skepnad.
Det är enorma insatser i potten för läkemedelsbolagen. Bromsmediciner spås bli de mest säljande läkemedlen i världen. Analytiker tror att marknaden är värd uppemot 100 miljarder kronor.
Biogens aktiekurs tokrusade på USA-börsen Nasdaq igår efter godkännandet. Aktien steg med 38 procent.
I kulisserna väntar nu också det svensk-japanska konsortiet Bioarctic /Eisai med sin läkemedelskandidat BAN 2401. Bioarctic har precis inlett en FAS 3-studie och ligger 1-2 år efter Biogen. Även Bioarctic drogs igår med i aktierallyt, med en uppgång på 40 procent.
Det här en indikation på vilka pengar som står att tjäna för de bolag som kan knäcka gåtan med Alzheimer.
Fast de största vinnarna blir patienter och anhöriga som äntligen kanske kan se ett litet ljus i tunneln.

De fem experter jag pratat med inför denna bloggartikel är:

Moa Wibom, överläkare på Kognitiva Mottagningen på Ängelholms Sjukhus
Sebastian Palmqvist, docent på enheten för klinisk minnesforskning vid Lunds universitet och specialistläkare vid Skånes Universitetssjukhus
Madelene Johanzon, överläkare på Minnesmottagningen vid Centralsjukhuset Karlstad
Lars-Olof Wahlund, professor i geriatrik och överläkare på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge.
Henrik Zetterberg, professor i neurokemi vid Göteborgs Universitet